Стрес и Бърнаут при медицински специалисти и не само

1. Въведение

Продължителното излагане на професионален стрес води до синдром на професионалното изгаряне (СПИ) или още наричан бърнаут. „Прегарянето е синдром, концептуализиран като резултат от хроничен стрес на работното място, който не е бил успешно управляван.“ (World Health Organization, 2019) Бърнаут синдрома е разглеждан в контекста на професионалната среда и най-често между професии, чиято главна задача е грижата за другите. Такива професии са всички, които попадат в медицинската сфера. Според Мария Нейра, която е директор на отдела по околна среда, изменение на климата и здравето към СЗО и преди пандемията от Covid-19 един от най-опасните сектори за работа е бил здравният (World Health Organization, 2022)

Три десетилетия преминали в изследването на синдрома на професионалното прегаряне доведоха до по-дълбоко разбиране на същността му (Maslach, Leiter, & Jackson, 2012). Разбирането за същността на бърнаут подтиква изследователите и практиците да работят заедно за справянето с него. В световен мащаб ситуацията е толкова широко разпространена в развитите страни, че СЗО добави изгарянето към своя списък на световно признатите болести. В някои европейски страни, които имат развита социална система, синдромът е квалифициран като медицинска диагноза. Такива държави са Швеция и Нидерландия.

Терминът „бърнаут“ е въведен през седемдесетте години на миналия век от американския психолог Херберт Фройденбергер. Фройденбергер го е използвал, за да опише последиците от стреса на помагащите професии, Той смята, че професии, които се жертват за другите биха „изгорели“. Такива професии според него са лекарите и медицинските сестри (Institute for Quality and Efficiency in Health Care, 2006). Burn out буквално означава изгарям. Метафорично погледнато терминът е много подходящо избран. Ако нещо гори, то то може да продължи да гори, но ако изгаря, то няма ресурса да продължи да гори, изцяло изчерпано е, огънят е отнел емоционалните, физическите и психическите му ресурси. Около времето на въвеждането на термина от Фройденберг, социалния психолог и изследовател Кристина Маслах се интересува от начина на справяне на хората с емоционалното напрежение в работна среда. Забелязала е, че терминът се използва от адвокати, за да опишат изтощението от процеса на завършване. Маслах и колегите й използват този термин в изследване. По този начин паралелното „откриване“ на бърнаута от тези две лица създава началото на два различни подхода и разбирания към синдрома – а именно на практичен и научен. Практичния подход е насочен към интервенция и превенция на прегарянето, а научния към изследването и теорията. Двата подхода са се развивали независимо един от друг. В следствие на всичко това, скоро бърнаут започва да придобива популярност. В началото публикациите са разглеждали синдрома в различни професии, като учителската, социалната, сестринската и полицейската. Първоначално са публикувани в списания и блогове и в по-късен етап медиите са обърнали внимание на концепцията, което е довело до растеж на публичния интерес по темата. Авторите са разширявали концепцията, което е застрашило първоначалния смисъл на думата (Schaufeli & Buunk, 2002). Интереса на журналистите обаче, не е бил свързан с науката. Те публикували лични истории и това се вижда ясно, когато Маслах създава Maslach Burnout Inventory (MBI), който по-късно става най-разпространеният инструмент за откриване на бърнаут, а редакторът на списанието отказва публикуването на статията с аргумента, че не публикува ‘поп‘ психология (Schaufeli & Buunk, 2002). Днес прегарянето е глобален феномен, разглеждан разнообразно в отделните държави, като в някои е медицинска диагноза, а в други – немедицинска (Maslach, Leiter, & Schaufeli, 2009). С развиването на психологията и начинът по-който се гледа на работната среда се променя. Човешките ресурси са нещо съвсем нормално за модерния човек и нещо несъществуващо за живеещия в средата на миналия век. Откритието и изследването на бърнаут синдрома променя нещата толкова далеч, че широката общественост да повярва. Тези теории често се пишат в списания, обсъждат се в токшоута и се споделят от хора без психологическо образование. Разбирането за последиците от феномена карат компаниите и държавите да предприемат мерки за неговото предотвратяване, което е в полза, както на работника, така и на работодателя.

2. Същност

Ханс Селие – канадски еднокринолог-  в своите експерименти с мишки открива ,че когато индивида е поставен под въздействието на някакъв вид стресор, в неговия организъм протичат определени физиологични промени в отговор на стресора. Този комплекс от промени Селие обозначава като Общ адаптационен синдром или Синдром на биологичния стрес. Селие разграничава 3 фази на протичане на синдрома : реакция на тревога, фаза на съпротивление и фаза на изтощение, като първата е свързана с първоначалните признаци на промяна спрямо стресора; втората –с използването на резервите на организма; третата – с изчерпването на резервите и увреждане , а при голяма интензивност на стресора дори смърт.

Различни автори и изследователи разширяват разбирането за въздействието на стреса върху тялото и психихата, надскачайки неговите чисто биологични аспекти. Според Леви психосоциалните фактори оказват влияние върху реакцията на стрес, Лазарус показва ролята на когнитивнита оценка на личността спрямо стресора и спрямо възможностите за справяне с него. Разработен е и модел на житейските събития, според който всяко събитие, което е нежелано и води до значителни изменения в живота на човек , може да се разглежда като стресор.

Една известна теория за професионален стрес е тази на Маслах и Джаксън. Маслах дефинира бърнаута като крайния стадии на дългосрочен хроничен стрес (Maslach, 2003). Маслах и Джаксън определят професионалния стрес като синдром с три измерения. Те са емоционално изтощение, деперсонализация и редуцирани лични постижения. Емоционалното изтощение е в резултат от изчерпването на емоционалните ресурси. Това води до общо усещане за умора, раздразнителност, потиснатост, безпокойство, психично натоварване, безсъние, физическа и психична болка. Деперсонализацията се проявява, чрез негативно, нехуманно и дори цинично отношение към пациентите. Това отношение е резултат на когнитивно или физическо дистанциране или оттегляне. Засегнатите от бърнаут имат склонност да виждат клиентите на техните услуги като обекти. В действителност деперсонализацията е свързана с целенасочените опити за овладяване на емоционалното изтощение и физическо натоварване, които се състоят в това да се третират околните като предмети или „статистически” величини, вместо като живи същества. В професии, свързани с обслужването на клиенти, деперсонализацията представлява защитен механизъм, който с течение на времето води до цинизъм. Изследване на Маслах и Лейтър посочва доказателство за по-силната важност на цинизма за бърнаут синдрома (Maslach & Leiter, 2016). Редуцираните лични постижения изникват, когато натоварването в работата и постоянното несправяне с непосилните задачи в един момент кара служителя да се чувства безсилен, разрушава вярата на служителите в собствената им ефективност, те започват да се възприемат като некомпетентни и да демонстрират ниска продуктивност, имат ниска професионална самооценка.

Проф. Крумова (2017) описва различни видове квалификации, които разделят стреса. Стреса е позитивното значение, мотивира и мобилизира, а дистреса е негативното проявление, което води до изтощение. Има и разпределение по протичане – интензивен и кумулативен. Интензивният е травматичния, който възниква в кризистни ситуации. Стреса се разделя на личен и професионален, но без значение от причината за него, то той повлиява на професионалното справяне.

Съпроводен с редица соматични проблеми, той се проявява по разнообразни начини. Синдромът на професионалното прегаряне се проявява в няколко групи симптоми. Янкова (2016) описва разделението на групите според различни автори. Schaufeli и Enzmann (1998) цит. по (Янкова, 2016) ги разделят в няколко групи. Първата, от които е физически оплаквания.

• Физически оплаквания – те могат да бъдат неопределени физически оплаквания, физиологични реакции като хронична умора, понижен имунитет, често главоболие, гастроинтестинални разстройства, отслабване, напълняване, сънливост, безсъние. Според авторите психосоматичните разстройства също могат да бъдат симптом.
• Когнитивни симптоми – личностите със синдром на професионално прегаряне биха могли да се дистанцират от проблемите, да имат негативно и цинично отношение към работата и колегите, да се чувстват безпомощни, да не могат да се концентрират и да имат дехуманизиращо отношение. Емоционални симптоми – лицата се чувстват виновни и им липсва надежда по отношение на проблемите на хората, за които се грижат. Чувстват се професионално провалени.
• Поведенчески симптоми – при някои индивиди неудовлетворението бива изразявано вербално, докато при други е възможно използването на некачествени стратегии за справяне с високи рискове, като използване на ПАВ. Други лица започват да отсъстват по-често от работата си и да намаляват ефективността си.
• Социални симптоми – дистанциране, изолация, ограничаване на социалните контакти.

 Бойко (1999) цит. по (Янкова, 2016) описва три етапа на професионално прегаряне – фаза на напрежение, фаза на резистенция и фаза на изтощение.

К. Маслах (цит. по Янкова, 2016) също определя стадии на протичане:

1. Идеализъм и свръхизисквания към себе си.

2. Емоционално и психично изтощаване.

3. Дехуманизация като защитен механизъм.

4. Синдром на отвращаването.

Гринберг определя прегарянето като петстепенен процес.

1. Меден месец – лицето е изпълнено с ентусиазъм, високи очаквания и влага желание и енергия в нея.

2. Стагнация – тя зависи от мотивацията на индивидите като при послабо мотивираните ще се забелязват признаци на загуба на интерес към работата, по-малко енергия, по-чести отсъствия и нарушения в трудовата дисциплина, а по-високо мотивираните личности ще използват ресурсите си и ще се мобилизират. При тях признаците на умора и апатия няма да бъдат забележими.

3. Хронична умора – физически и психологически признаци. Физически – сънливост, безсъние, нисък имунитет. Психологически – раздразнителност и потиснатост.

4. Кризис – е моментът, в който човек осъзнава, че професията му не съответства на неговите очаквания. Той осъзнава, че няма сили и мотивация да е отдаден и да дава най-доброто от себе си. Това често води до хронични заболявания.

5. Обострянето на проблемите, които създават реална опасност за физическото и психическото здраве на човек.

Несправянето с професионалния стрес може да доведе до личностна криза, която може да бъде съпровождана с чувство на несигурност, неудовлетвореност, понижена самооценка, ригидност и чувство на промяна в идентитета.

3.1. Предпоставки за появата на синдрома

Условията на труд, работната среда и личностовите характеристики на индивидите са причините за възникването на синдрома. Предварителните очаквания за работата, несъответстващи с действителността могат да детерминират появата на бърнаут. Някои компании създават нереалистични очаквания за себе си, което им пречи в по-късен етап. „Това не е проблем, ако такива твърдения са верни, но ако работата и организацията са представени по подвеждащ, прекалено положителен начин, стратегията в крайна сметка ще се обърне срещу компанията.“ (Ригио, 2006) Според Динков (2016) причините за появата на професионалното прегаряне могат да бъдат обобщени в несъответствие между изискванията към служителя и неговите възможности и ресурси, желание за по-голяма самостоятелност от страна на служителя и контрол от страна на ръководителя, който често е неефективен и недостатъчно компетентен, чувството на служителя, че не е оценен, успехите му не са зачетени, липса на положителна обратна връзка и ниско възнаграждение, липса на усещане за положителни взаимоотношения с колегите и липса на усещане за принадлежност към организацията, наличие на чувство за самотност и несправедливост на работното място и несъответствие между личните морални принципи и натиска да бъдат нарушавани по време на работа. (Динков, 2016)

Маслах и Лейтър (Maslach & Leiter, Burnout, 2007) коментират организационните предпоставки и ги наричат „организационни рискови фактори“:

– Работно натоварване – според авторите не само количеството, а и качеството на извършената работа допринася за изчерпването на човешкия ресурс и прави трудно отговарянето на изискванията на компанията.  Подобно хронично положение заличава възможностите за почивка и пречи на усъвършенстването на уменията на персонала.

– Контрол – липсата на контрол има пряка връзка с нивата на стрес и изгаряне. А когато има контрол от страна на служителите, което значи да участват във взимането на решения, да имат професионална автономия и да получават достъп до ресурсите, то те са ангажирани и мотивирани от работната среда.

– Признание – недостатъчното признание и награда от страна на работодателя кара работника да се чувства неоценен и по-късно развива чувство на неефективност. Не зависи дали наградите са финансови или социални, но признанието от работодателя мотивира работника.

– Общност – взаимоотношенията между работника и работодателя и работника с работника влияят на нивата на бърнаут. Липса на подкрепа, доверие и неразрешените конфликти повишават риска от изгаряне. И обратното – социалната подкрепа, разбирателството и работата в екип намаляват риска от изгаряне.

– Справедливост – всеки индивид оценява справедливостта на работното място според своите разбирания, но все пак има универсални норми, чието нарушаване би повлияло на всеки специалист. За работниците е важно решенията на управата да са справедливи. Когато хората почувстват че се отнасят към тях с неуважение, те го смятат за несправедливо и това поражда гняв и цинизъм.

– Ценности – индивидът има своите морални ценности и идеали, чието нарушаване предизвика вътрешен конфликт и ако работната среда предразполага или изисква нарушаване на ценностите на индивида, то той е подложен на висок риск от бърнаут.

В България влияят тези и други фактори, като изключително бавното протичане на здравната реформа, прекалено дългите работни часове, недостатъчното заплащане, липсата на кадри, което води до работа на повече от едно работно място, отношението на обществото към помагащите професии, особено по време на пандемията. Всички тези специфични за държавата ни фактори ни показват, че може би нашите специалисти са подложени на по-високи нива на професионално изпепеляване от колегите си в чужбина.

Не трябва да забравяме и индивидуалните фактори, които водят до синдрома на професионалното прегаряне. До скоро се считаше, че жените по-често са подложени на бърнаут от мъжете, но анализ на Първанова и Мурос (2010) показва, че жените са по-податливи към емоционално изтощение от мъжете, а мъжете по-често страдат от деперсонализация. Анализа също така сочи, че има по-големи разлики между мъжете и жените в САЩ, отколкото в Европа. Изследователите предлагат прекратяване на използването на мерки за цялостно измерване на прегарянето, тъй като то е силно съвместимо с нивата на емоционалното изтощение, което може да е довело до мнението, че жените са по-податливи на синдрома. Друг фактор е ориентацията на индивида за развитие в кариерата, времевите му очаквания за повишаване на длъжността и заплащането. Личните взаимоотношения извън работната среда също влияят на нивата на бърнаут (Purvanova & Muros, 2010). Маслах споменава в книгата си “Burnout: The cost of caring” за изследване с Джаксън, в което целта е да бъдат открити уязвимите групи, които имат по-голям шанс да развият синдрома. Оказва се, че мъжете и жените имат доста сходни нива на бърнаут. Открива се обаче, че възрастта и нивата на синдрома са тясно свързани като колкото по-млади са работниците, толкова по-високи са нивата им. „…с повишената възраст, хората са по-стабилни и зрели, имат по-балансиран живот и са по-малко предразположени към крайностите на бърнаута“ (Maslach, 2003). Друго интересно откритие е, че има връзка между бърнаута и семейния статус. Необвързаните лица имат най-високи нива на бърнаут, а тези със сключен брак имат най-ниски. Разведените лица попадат по средата между необвързаните и сключилите брак. Обратно на очакванията, че родителите ще имат високи нива заради допълнителния стрес от това да носят отговорността за деца, всъщност родителите имат по-ниски нива на бърнаут от хората, които нямат деца. Маслах твърди, че причината семейните родители да имат по-ниски нива е емоционалния ресурс, който дава семейството, възрастта на хората с такъв статус, опита в междуличностните взаимоотношения и това, че те имат отговорността да 22 издържат семейството си. Не са открити особени разлики при хората с различно образование, тъй като самата група от грижещи се е висока образована. Малките разлики са в това, че завършилите колеж и нямащи следдипломно обучение имат по-високи нива на бърнаут и най-висока деперсонализация, по-високо емоционално изтощение и високи нива на редуцирани постижения. (Maslach, 2003) Първите идеи за личностови корени на бърнаута са на двама докторанти на Маслах – Максин Ган и Стив Хекман. Индивидът с бърнаут е неасертивен, подчиняващ се, тревожен, трудно поставя граници и е пасивен. Всичко това го прави уязвим към емоционално изтощение. Личността е нетърпелива и нетолерантна, бързо се фрустрира, трудно контролира импулсите си, вероятно е да проектира тези чувства към клиентите си и да има по-висока деперсонализация. Човекът с бърнаут няма амбиция, неуверен е, има ниска самооценка, няма поставени цели и няма амбицията да постигне такива и по-лесно се демотивира. Самочувствието играе важна роля в отношенията с околните. Човек, който не вярва в себе си е по-податлив към синдрома (Maslach, 2003)

Когато говорим за индивидуални фактори е добре да споменем и спецификата на нашето общество. По-ниския стандарт на живот и културата на българина също влияят на стреса при специалистите.

 Тъй като цената на професионалното прегаряне е твърде висока както за организацията така и за личността, навременните мерки са наложителни. За да бъде избегнат синдрома е необходимо индивидът и организацията да работят съвместно. Маслах и Лейтър (Maslach & Leiter, 2007) пишат, че съществуват и превенционни и интервенционни начини за справяне, но изниква проблем с фокуса на методите. Според тях, повечето стратегии са насочени към индивида, което е парадоксално, имайки предвид, че изследванията показват, че организацията има по-голямо влияние върху развитието на синдрома. Индивидуалните стратегии могат да бъдат обобщени в три етапа. Първоначалния етап е насочен към превенцията. Тя може да бъде осъществена, чрез измерване на прегарянето, откриването на причините и факторите и елиминирането им. Ако първоначалният етап е пропуснат, то вторият би могъл да прекрати високите нива на прегаряне. Като това не означава да пренебрегнем първоначалния. Вторият етап е свързан с обучаването на персонала в стратегии за справяне. Това може да бъде извършено както индивидуално, което ще помогне за обръщането на специално внимание към индивидуалните рискови фактори, така и групово, което ще нормализира проблема и ще създаде усещане за подкрепа. Положителни ще бъдат резултатите за хората в крайна фаза, ако се отделят за кратко от работната среда. В някои европейски държави като Германия работещите имат право на болничен поради професионално прегаряне. Тази стратегия би повлияла на заредената с негативни емоции личност като понижи нивата им за кратко, което ще улесни работата със стратегии за справяне. Дичева (2013) описва превентационни и рехабилитационии стратегии за справяне с бърнаут:

· Обучаване на работниците в начини за самоконтрол и самонаблюдение.

· Повишаване на комуникативните умения.

· Усвояване на продуктивни стратегии за справяне.

· Повишаване на увереността в собствените способности на служителите.

· Актуализация на ресурсите.

· Преоткриване на смисъла на професията и др. Организационни стратегии, които биха могли да бъдат използвани са:

· Индивидуални и групови консултации с ръководството.

· Регулярно тестиране на работещите с цел ранно откриване и интервенция на развит синдром на професионалното прегаряне. (Дичева, 2013)  

Индивидуалните и групови консултации с ръководството могат да повишат знанията и уменията за намаляване на симптомите. Ръководството има силата да ограничи разпространението на бърнаут. Според Маслах и Лейтър шефовете, които не успяват да изразят признание към усилията на служителите си биха могли да спомогнат за чувството им за неефективност. Авторите също цитират респондент в изследване, който споделя, че е трудно да гледа несправедливостта, когато едни са повишавани, а други са игнорирани. Чувството за несправедливост на служителите може да бъде повлияно от управлението на организацията. Лошите взаимоотношения с ръководството и надзорните органи също са идентифицирани като свързани с прегаряне. (Maslach & Leiter, 2016)

Друга важна стъпка е определянето на границата между професионалното и личното, което се явява трудност при работещите.

http://www.venetastaleva.com

Библиография

1. Maslach, C. (2003). Burnout: The cost of caring. Malor Books.
2. Maslach, C., & Leiter, M. (2007). Burnout. От G. Fink, Encyclopedia of Stress 2nd edition (стр. 358–362). Elsevier.
3. Maslach, C., & Leiter, M. (2016). Latent burnout profiles: A new approach to understanding the burnout experience. Burnout Research, стр. 89-100.
4. Maslach, C., & Leiter, M. (2016). Understanding the burnout experience: recent research and its implications for psychiatry. World Psychiatry.
5. Maslach, C., Leiter, M., & Jackson, S. (2012). Making a significant difference with burnout interventions: Researcher and practitioner collaboration. Journal of Organizational Behavior.
6. Maslach, C., Leiter, M., & Schaufeli, W. (2009). Burnout: 35 Years of research and practice. Career Development International.
7. Purvanova, K., & Muros, P. (2010). Gender differences in burnout:A meta-analysis. Journal of Vocational Behavior, 168-185.
8. Schaufeli, W., & Buunk, B. (2002). Burnout: An Overview of 25 Years of Research and Theorizing. От J. Winnubst, The Handbook of Work and Health Psychology, Second Edition (стр. 383-425). Chicago: John Wiley & Sons, Ltd.
9. World Health Organization. (28 05 2019 r.). Burn-out an „occupational phenomenon“: International Classification of Diseases. Извлечено от https://www.who.int/news/item/28-05-2019-burn-out-an-occupational-phenomenon-international-classification-of-diseases
10. World Health Organization. (21 02 2022 r.). New WHO/ILO guide urges greater safeguards to protect health workers. Geneva, Switzerland. Извлечено от https://www.who.int/news/item/21-02-2022-new-who-ilo-guide-urges-greater-safeguards-to-protect-health-workers
11. Георгиева, З. (2018). Състояние и стратегически насоки за превенция на професионалния стрес при болничните медицински сестри. Варна.
12. Динков, М. (2016). BURNOUT – СИНДРОМ НА ПРОФЕСИОНАЛНО ИЗЧЕРПВАНЕ ИЛИ СИНДРОМ НА СЪВРЕМЕННИЯ СЛУЖИТЕЛ. СА „Д. А. Ценов” – Свищов.
13. Дичева, Е. (2013). Превенция на синдрома „Бърнаут“ в работата на социалния работник. Управление и образование.
14. Крумова-Пешева, П. Р. (2017). Психологично консултиране в медицинската практика. София: ИНТЕРВЮ ПРЕС.
15. Ригио, Р. (2006). Въведение в индустриалната/организационната психология. Дилок.
16. Янкова, Г. (2016). ЗДРАВНИТЕ ГРИЖИ И BURN OUT – СИНДРОМА В КОНТЕКСТА НА ПРОФЕСИОНАЛНАТА ДЕЙНОСТ.